Plano de saúde deve indenizar cliente por descumprimento de contrato em situação de urgência 17/12/2010

A recusa injustificada em autorizar a internação em UTI gera direito a indenização por dano moral. Com esse entendimento, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou à seguradora o pagamento de R$ 15 mil, a título de danos morais, a L. F. A. e sua esposa. A cooperativa médica recusou-se a arcar com as despesas resultantes da internação da esposa de L. F. no CTI do Hospital Santa Rita, no Espírito Santo. A seguradora argumentou que o plano não assegurava o direito reclamado pelo casal, sendo comunicado a L. F. que este deveria transferir sua esposa a um hospital da rede pública de saúde. Segundo o marido, a recusa decorreu do fato de sua esposa ter-se submetido, 48 horas antes do mal-estar, a uma cirurgia estética que não estaria coberta pelo contrato. Como se recusou a fazer a transferência de hospital, L. F. arcou com todas as despesas resultantes da internação e ajuizou uma ação de indenização contra a empresa. Ele alegou que a recusa foi injusta, uma vez que o mal sofrido por sua esposa não teve relação de causa e efeito com a cirurgia. O juízo de primeiro grau julgou procedente a ação e condenou a empresa ao pagamento de R$ 17 mil, por danos materiais, e R$ 10 mil, por danos morais. O Tribunal de Justiça do Espírito Santo (TJES), ao julgar a apelação, afastou a indenização pelo dano moral. No STJ No recurso especial, o casal alega que o descumprimento contratual pela empresa ultrapassou o simples desconforto, causando sérios transtornos a eles, não só pela possibilidade de óbito da esposa, como também pela angústia causada ante a necessidade de buscar, de forma inesperada, meios para arcar com as despesas hospitalares da esposa. Em seu voto, o relator, ministro Luis Felipe Salomão, ressaltou que é bem verdade que o STJ possui entendimento no sentido de que o mero descumprimento de cláusula contratual, em princípio, não gera dano moral indenizável, mas observa que, se há recusa infundada de cobertura pelo plano de saúde, é possível a condenação, “pois na própria descrição das circunstâncias que perfazem o ilícito material é possível observar as consequências bastante sérias de cunho psicológico que são resultado direto do procedimento culposo”. Segundo o ministro, ficou comprovada nos autos a inexistência de nexo de causalidade entre o coma sofrido e a cirurgia estética realizada pela esposa. Da mesma forma, afirmou o ministro Salomão, ficou estabelecido que, ainda que assim não fosse, caberia à empresa cobrir a internação da UTI. “Primeiro, porque o casal arcou com a despesa relativa à cirurgia não coberta pelo plano. Segundo, o estado comatoso não foi decorrência da cirurgia. E, terceiro, o plano excluía apenas as despesas com a cirurgia, não constando do contrato, como reconheceu a própria empresa, a não cobertura pelos possíveis desdobramentos oriundos de uma cirurgia dessa natureza”, concluiu o ministro. Além disso, o relator destacou que a angústia experimentada pelo esposo e filhos da paciente, devido ao medo do óbito e o temor em não conseguir obter o dinheiro necessário às despesas de sua internação, obrigando a alienação de imóvel familiar para fazer frente às despesas, caracteriza situação que vai além de mero aborrecimento e desconforto. Processo: Resp 907655 STJ